佛法与安宁疗护－ 现代佛教徒参与临终关怀应有的准备与学习 释宗惇 台湾临床佛学研究协会秘书长释宗惇法师摘要 佛法起源于释迦牟尼佛对生、老、病、死人间至苦最真实又深刻的反省，以解脱生死苦为前提，开展出种种教法及修行法门。因其对生命实相的洞见与解脱生死的智慧，佛教是非常重视临终关怀的宗教，佛法也是引领临终者开展内在力量的无上法宝。历代高僧与祖师大德的修行，其实都是临终关怀的修行。安宁疗护运动兴起之前，佛教团体除了积极宣扬教法、在平日的修行中回向开悟见性、解脱生死或求生净土，在社会慈善层面，也做了很多照顾老人及临终者的工作，诸如慈悲院、安养院等机构的设置(以身心照顾为主)；重视对临终者的劝导及往生后八小时的助念、超荐佛事等。安宁疗护兴起之后提倡兼重身体、心理、社会及灵性层面的照顾，将关怀的触角，向前伸展到病患临终前身心痛苦及死亡恐惧的缓解。如何以浅显的语言与病人进行深度的心灵会谈，协助病患从接受死亡、缓解恐惧到开展内在力量，是佛教建立临终关怀专业的第一个挑战。本文从一个实际的临床案例出发，呈现临终病患及家属心理灵性层面的照顾困境，说明现代佛教徒参与临终关怀的重要性与必要性，进而论述现代佛教徒参与临终照顾应有的学习与准备，主要项目为：1.重视临终关怀议题，了解安宁缓和医疗内涵与照顾模式，将参与临终关怀视为个人修行的一部份；2.学习「倾听同理」、「以病人为中心」、「以个案为中心」的关怀模式；3.了解安宁疗护身、心、社会、灵性各专业内涵，有团队合作的素养；4.宽大的宗教定义，深化个人的宗教体验，重视人性化与精神层面；5.了解受苦的意义，从生死一如的生命观建立学习成长的生命态度。前言 一位已到生命末期的67岁成功企业家，一生事业顺遂、家庭和乐，待人彬彬有礼。因为多项癌末症状，需要医疗人员协助而住进安宁病房。住院期间依然

经常高朋满座，访客不断。病人信心满满的告诉亲友：「相信意志力能克服一切，相信一定会有奇迹出现」、「这一生没有克服不了的困难，对抗疾病一定也会成功」。随着疾病发展，这位病人身体功能日渐衰败，意识渐差，连续多日卧床昏迷之后，有一天傍晚突然很清醒，自行褪去身上点滴管线，冲到医院前的马路上大喊：「我不要死，我不要死，谁来帮我」。太太与子女很惊讶已经虚弱嗜睡多日的病人，为何突然有这么大的力量与异于平日作风的举动。应如何解释这样的临终表现？一位56岁未婚的子宫内膜癌女性病患，在最后一次化疗后医师很遗憾的告诉她：「治疗的反应不好，我们已经没办法了」。病人哭着问：「接下来怎么办？化学治疗已经没有用了，你们说帮不上我，可是我不只有身体的问题，还有心理的问题，难道你们不能帮助我…？」住进安宁病房之后，病人连续两次语带愤怒地问照顾的法师与志工：「你们佛教不是很慈悲吗？为何要讲地狱？」、「我姊姊要你帮我安心，你如何帮我安心？」照顾者如何协助病患寻找安心之道？一位罹患癌症末期的佛教徒，每天有许多热心的莲友探视，鼓励他一定要拼到底，一定有奇迹出现。病人在身体日渐虚弱无力应付各种鼓励的「应酬」之后，有莲友来访，病人便面向墙壁躺卧，独自面对生命将尽的痛苦。面对末期疾病，一味鼓励求生意志，会让病人更觉孤独。对于关怀者而言，怎样才是较好的作法？一位49岁的阴茎癌男性病患，诊断开刀数月后住进安宁病房。太太很感谢安宁团队人员温暖的支持与照顾，也能接受病人即将死亡的事实，却在每一次病人有新的症状出现时，歇斯底里的跑回原开刀房的护理站大吵大闹，要告原开刀的主治医师。病人本身的死亡准备做得很好，某日凌晨一点量不到血压即将往生，太太却告诉病人：「大半夜找不到人帮忙，不能在这个时候往生」，于是病人撑到清晨六点才停止呼吸，眼睛没有阖上，嘴巴张开，太太认为病人死不瞑目、没得到善终，对病人说：「你放心，在医院的恩怨(指开刀不顺利之事)我会帮你处理」。如何解释这位家属的反应？太太

的表现对病人放心离去是助力还是阻力？面对死亡是千古以来的难题，中国人将善终当成五福之一，表示每个人既不可免于死亡，就要死得有尊严、有价值，甚至如佛法所说，死亡也可以是「人生最大布施和最深沉的学习」。但是，到底怎样才算善终？要如何准备与学习，才能像净土发愿文所说：「若临命终，自知时至，身无病苦，心不贪恋，意不颠倒，如入禅定」，或者如圣严法师所说：「死亡不一定要办成丧事，它也可以是一场庄严佛事」？ 安宁缓和医疗(palliative-hospice care) 1967年起始于英国修女Cicely Sanders医师，因看到临终病患承受来自身、心、社会、灵性的痛苦，而兴起的医疗模式，强调症状控制、专业合作、志工参与、以病患为中心、连续性照顾以及家属的哀伤辅导。1990年世界卫生组织揭示安宁缓和医疗的原则为：它重视生命，并认为死亡是一种正常过程。换句话说，生命和死亡不是对立而是连续的；它既不加速亦不延后死亡；它提供痛苦和不适症状的解除；它整合病患心理和灵性层面的照顾；它提供帮助病人尽可能积极生活直至死亡的一种支持系统；它亦提供并协助家属，在病患照顾和死亡哀恸期间调适的一种支持系统。这种医疗新主张起始于医界对生死态度及生命尊严的省思，从原本以疾病治愈为目标的身心模式，走到承认医疗有极限、透过团队合作协助病患善终的身心社会灵性模式，提升临终病患的生命品质，创立了现代临终照顾的典范，也推动世界安宁疗护运动的兴起。此种照护模式必须适用于不同种族、文化和社区的病人，因此每个国家或区域的人，必须结合医学与当地传统哲学思想，发展本土化的安宁缓和医疗照护模式。没有一种专家能完全拥有对濒死病患安宁照顾所需的专业知识，它必须透过团队合作，协助病患缓解来自身体、心理、家庭、社会、灵性等层面的困难，因此，通常安宁缓和医疗团队包括了医师、护理师、心理师、社工师、宗教师、志工，以团队合作的方式照顾病人，每一种专业人员包括志工，都必须经历相关训练的规定。安宁缓和医疗的发展，极需来自宗教界的共同合作。佛教是一个非常重视临终关怀的宗教，历代高僧与祖师大德以「生死事大」为前提的修行，其实都是临终关怀的修行。安宁疗护运动兴起之前，佛教除了积极宣扬教法、在平日的修行中回向开悟见性、解脱生死或求生净土，在社会慈善层面也做了很多照顾老人、临终者的工作，诸如慈悲院、安养院等机构的设置(以身心照顾为主)；重视对临终者的劝导；重视临终及往生后八小时的助念；重视超荐佛事等。安宁疗护兴起之后，提倡兼重身体、心理、社会及灵性层面的照顾，将关怀的触角向前伸展到病患临终前身心痛苦、死亡恐惧的缓解。如何以浅显的语言与病人进行深度的心灵会谈，协助病患从接受死亡、缓解恐惧到开展内在力量，是佛教建立临终关怀专业第一个挑战。越到疾病末期，病人的灵性需求越高，越需要灵性照顾者的协助。在安宁缓和医疗团队中，医护人员由于忙碌、年轻、经验不足或对灵性照顾内涵了解不够，提供灵性照顾有困难，因而求助于专业的灵性照顾者、宗教人士或具经验的志工。但以笔者长年的实务观察，这些应邀前来协助的人员，有时由于缺乏对安宁疗护的认识，有时忽视病患的身心痛楚，而一味鼓励念佛求生净土，有时却完全忽视心灵力量，只看到身心症状的变化，认为临终照顾者都在劝死，虔诚信仰者反而不平安；有时认为临终照顾要承担病人的业障而逃避参与，有时却又误认临终助念或往生超荐佛事即是临终关怀。不了解的结果，非但帮不上临终病患，有时佛教本身长年的修行者，因对临终医疗不了解而选择不当的医疗措施，干扰临终阶段的修行，殊为可惜。本文将从一位临床个案的临终情境说起，谈佛教徒参与临终关怀应注意的面向，及应有的准备与学习。临床个案与分析 以一位27岁男性肝癌病患为例，病人原于国外留学攻读双学位，毕业前三个月，因肝肿瘤破裂回国治疗，不久住进安宁病房。身体上，病人有肿瘤破裂、吐血、腹胀等不适，心理上有面对疾病的愤怒、沮丧及连续治疗失败的挫折，长时间的努力无效后，情绪转为忧郁。病人双亲都是虔诚的佛教徒。初入院时，病人母亲一再向团队表明全家人(包括病人)都知道病情、她能接受病人即将死亡，很用心引导病人发愿求生净土，「相信儿子一定会往生极乐世界」。但病人始终排斥念佛，死亡恐惧、不舍、不甘愿、忧郁等表现明显，有时虽配合母亲的期望念佛，却对信仰的提出各种质疑，消极封闭自我，不接受相关专业人员的介入照顾，团队照顾一度陷入瓶颈。病人母亲由于不舍表现出来的强势如：一定要住院、不许看电影、不许吃牛排、一定要念佛等，也让病人压力很大，生活上多所冲突，采取回避、自我封闭的方式，即使父母亲是虔诚的佛教徒也帮不上忙。全家无法因应，陷入不同照顾意见的争执中，导致病情恶化时，病人的不舍、死亡恐惧与求生意志比之前更强。父母无法接受爱儿进入多重器官衰竭期的无常，积极求神问卜寻求超能力的帮忙，甚至病人哥哥远赴尼泊尔求藏药、观落阴希望有一丝奇迹，换来的是一次又一次的失望，病人八十岁的老父亲甚至说：「如果儿子往生，我就要自杀」。负责照顾病人的临床法师接手后，从建立关系开始分别进行病人与家属辅导。病人早期表面上虽坦然接受病情，听从母亲教导发愿往生极乐世界，交谈中法师发现病人一直在否认现况，不了解念佛的意义，对极乐世界也很陌生，夜晚常梦到被人追杀，有很强的死亡恐惧。法师从同理病人的否认、恐惧开始，逐步向病人说明色身乃四大假有、生老病死是世间的常态，无人可幸免，应正视生死课题，甚至如能因此精进受持法门，在生死课题上体悟究竟的生命智慧，是报答亲恩最好的方式。病人接受法师的建议后开始学习法门，从练习数息、经行中体悟到「万事万物随时在迁流变化」的无常道理，法师从这个基础引导病人：身体(身)虽然不断变化、心念(心)虽然念念生灭(无常是常)，但感受(受)可以不必随着外来的变化起舞，若能持续不断安住在方法上，就能够超越身心的苦，这就是阿弥陀佛的极乐世界。往后数日，法师三次为病人讲解阿弥陀经，每讲一次，病人的面容越加安祥、眼神越加安定，求生净土的心愿越笃定。早先病人缺乏定的功夫，也不了解「戒」的重要，例如还要追求饮食及视听的快乐，身体无法消受而造成更多的困扰，也因此无法感受佛法可以提供的协助。母亲的强势来自于极度的不舍，但是母亲也有自己的无明，例如认为黄疸要晒太阳，也不了解病人病情的严重性，未了解病人内在的冲突与束手无策。母亲权威的角色明显的阻碍病人面对死亡的学习，要突破这些冲突，需针对母亲的阻力化解，提升母亲的认知而不是让病人更加听话。为化解母亲因不舍而产生的阻力，因病人与姊姊感情最好，法师带着母亲与姊姊一起为病人做生命回顾，针对实际现象指出母亲不舍与执着的部分，协助母亲了解因自己的不舍，已阻碍了病人生命力的提升与死亡准备，也协助母亲调适病情恶化的事实，调整努力方向。肯定病人在彼此生命过程中的价值与意义，并允诺将好好照顾自己，要病人也尽最大孝道，往生净土，将来约定极乐国相见。在母亲转变的同时，法师持续为病人开示，在平易的互动中，让病人了解生老病死的自然变化与死亡的可超越性，接受「面对死亡是学习过程」的观点。整个照顾过程中，最后病人能够越来越信任法师，内在力量提升的关键点有三： 1.母亲的角色改变：缓解照顾过程中的冲突与压力，真正成为助力的角色； 2.面对死亡观点的改变：在内心的需求被看到、被了解之后，从消极接受转变到积极学习成长，也找到了依持的方法且愿意学习，将死亡视为新生。3.在法门的学习中对「灵性」有所证悟和理解。从练习数息、禅修中体悟到「无常」和「无我」的道理，帮助病人摆脱因执着现世所产生的痛苦，希求阿弥陀佛的西方极乐世界。在以上努力之后(住院一个多月期间)，病人完全接受病情，在家属协助下更信任法师的引导，依持禅修(数息)及念佛法门实地用功。在病程末期不依赖氧气也能保持平稳的呼吸，随时保持正念，告诉法师：「要嘛就希望身体好起来，去利益众生；要不然就去西方极乐世界依止阿弥陀佛学习佛法，除此之外哪里都不去」。往生前一晚回到家中，许多莲友来帮忙助念。往生当日清晨，病人表示希望沐浴、更衣之后，要求右胁而卧，五分钟后，在众人念佛声中安祥往生，给家属很大的安慰。病人往生后，父亲由于虔诚诵持地藏经，有一天来电告诉法师：「在恭敬虔诚的诵经过程中，我看到了菩萨的光圈，地藏菩萨的右手抱着新生的儿子，将儿子交给阿弥陀佛。儿子得到了新生，我也应该更有信心，要活得更好」。佛法与安宁疗护末期疾病照顾理念不同于其他疾病，其核心理念在文献中提到主要四个成分：第一是接受死亡，知道死亡不可避免，能正视及接受；第二是全人照顾，死亡准备不应该只有身体的照顾，要以病人为中心来考量，依据每个人的不同需求，佐以心理、社会和灵性方面的成长；第三是从基本沟通做起，了解病人身心的痛苦及灵性的需求，藉由沟通告知病情，让病人接受死亡，及早做死亡的准备。本着人的善念去关怀了解病人，让病人接受死亡而能够得到善终；第四需要团队合作，包括安宁缓和医疗相关专业人员。依着末期照顾精神，台大医院缓和医疗团队历经多年临床研究，结合佛法的生死智慧与医学的实证精神，将末期病患照顾的「灵性」定义为：「对正法的感应、证悟与理解能力是一种生命力和心智成熟的表现」。并依此精神建立末期病患灵性照顾架构如下图：图一：本土化灵性照顾架构 照顾团队提供连续性与持续性的照顾，从缓解病患生理上的不适开始，在倾听同理中协助了解病情、接受死亡将至的调适与准备，到学习佛法与病患做生命与生死对谈，带领病患找到适合自己的依持法门，从中培养安顿身心的力量，走向成佛之道。临终是一个包括身体、心理、家庭、社会、灵性的历程，求善终不能忽视其他层面的努力而只谈求生净土。当临终病患感觉困境不被理解，很容易走向尊严受损、自我封闭、死亡恐惧且产生退化行为。反之，在良好的支持系统中，临终病患感觉到被了解、知道解决问题的方向、身心有所安顿后，各种来自身心社会的困扰会逐渐消减。照顾团队的责任就在结合各种专业的资源与力量，协助病患把握机会作充分的准备与沟通，往「接受死亡」、「感应灵性存在」、「依持佛法」的方向走。每一个照顾者都须重视结合其他层面照顾的问题。例如医护人员需了解心理、灵性照顾的重要性，而心理、灵性照顾人员则需在症状控制、较好生活品质的基础上协助做死亡准备。透过生命回顾、心愿完成、生命意义的肯定等方法，能帮助个案转向内心审视自己的困难，法门学习则能启发感应灵性的经验，缓解死亡恐惧。就善终辅导而言，安宁团队对病人提供灵性关怀或照顾，对家属则是「生与死的教育」，理解家属在照顾过程中可能产生的困难，提供各项专业知识或支援，化阻力为助力。临终阶段病人能得到最好的照顾，达到善终，家属感觉到自己已尽力，未来家属比较容易走过悲伤历程。上述个案在临床上是一个困难度较高的个案，因为病人年轻、发病时间短、家人感情好、连结很强，却因家人间慌乱的医疗意见，临终阶段产生更多冲突，无论是病人或家属都很受苦。病人的双亲虽都是虔诚的佛弟子，临终阶段面对家人的冲突也束手无策。过程中安宁团队与临床法师基于以往的照顾经验，在倾听同理中依循照顾架构辅导，并协助病人母亲调整照顾心态，回到以病人为中心做死亡准备，最后缓解冲突，帮助病人及家属汇聚善因缘，让生死两相安，完成临终过程中学习与成长。照顾者应有的准备与学习 全人照护是21世纪医疗团队人员的共同理念。结合佛法与医学，能够帮助癌末病人更了解受苦的意义、完成死亡准备、肯定生命的意义与价值，从死亡恐惧中得到解脱。华人世界中，佛教与民间信仰为最大多数，每个国家地区的佛教徒开始关切临终照顾议题，结合佛法与医疗，培养灵性关怀志工，建立在地化的临终关怀模式有其重要性与必要性。早期佛教徒参与临终照顾时大多只关切劝导病人放下万缘、一心念佛求生净土。对于与临终病患的恳谈、心性开导、内在沟通等的经验与教导都不足，才会产生病人见到莲友来，便面向墙壁躺卧的困窘。在多年安宁疗护灵性照顾实务经验与观察中，笔者对于现代佛教徒参与临终关怀提出以下建言：1.重视临终关怀议题，了解安宁缓和医疗内涵与照顾模式，将参与临终关怀视为个人修行、自我成长的一部份。 明代的憨山大师说：「来到世间这条路，就在为死亡做准备」；《西藏生死书》作者索甲仁波切有云：「没有哪一种布施大过于帮助一个人好好地死亡。」。现代的大航法师也说：「救度一个临终者，并非只是帮助这个人安稳的度过余生，而是照顾一个有无尽未来的生命。若能透过适当的方法，对临终者的意念做清净的转化，不仅有助于此时得以安祥舍世，甚而改变他的未来。」佛教本来就重视生死大事，学佛修行者以出离生死苦、明心见性、开悟见性作为标，自古以来寺院道场也积极参与临终、弱势的社会福利事业。现代佛教徒应该更积极参与安宁疗护，以学佛修行的自我期许走向医院担任志工，认同并投入安宁疗护的服务与学习。将帮助临终者当成个人修行、自我成长、生死学习的一部份。安宁缓和医疗以全人(包含身心灵)、全队(医、护、社会、心理、灵性照顾专家)、全家、全程、全社区的五全照顾协助病患，以症状控制为优先，以提升癌末病人生活品质，达到善终为目标。此精神与急性照顾理念不同，每一个专业包括宗教、灵性照顾人员、志工都需重新学习理解。 2.了解安宁疗护身、心、社会、灵性各专业内涵，有团队合作的素养。 为了帮助病人排除障碍善终的因素，安宁疗护每个专业都有其无可取代的重要性。具宗教背景的志工或灵性照顾人员更需重视对其他专业的认识，以及与其他专业间的合作。例如，当病人需要医师帮忙缓解疼痛时，关怀人员不能忽视病人身心的痛苦而径谈灵性。关怀者需要了解医疗人员可以提供怎样的帮忙，甚至了解如何帮助临终者的家属。Dr. Cicely Saunders在提到适合参与临终关怀人员时，提到八种适合的特质是有心学习临终关怀者可以努力培养的特质：正向思考；情绪成熟；能与人合作；有成长动机；喜爱学习；有生命的意义感；对人的需要敏感；喜悦；重视工作伦理：敬业、有热情、负责任。3.学习「倾听同理」、「以病人为中心」、「以个案为中心」的关怀模式 很多佛教徒习惯劝人「放下」，特别会劝告临终者要「万缘放下，一心念佛，求生净土」。其实不同病人有不同的问题与需求，在自知时间不多的情况下，临终者无法放下的事，通常有其重要意义，需以陪伴、接纳、倾听、同理，比较容易与病人产生内在沟通。要谨慎地避免劝告或涉及价值判断，生死的功课之前，每一个人都应是谦虚的学生，关怀者只是伴读者，只有耐烦而深度的倾听同理，能让我们更了解临终情境的需求。 4.宽大的宗教定义，深化个人的宗教体验，重视人性化与精神层面 佛教徒很容易以「业障现前」解释受苦的状态，对临终者似乎却成了不光彩的标签。但也许以更多人性化的精神、温暖的心同理临终者的苦，他(她)可以更感觉被支援。临终是一个心性的考验场，读遍千经万论，不见得知道临终时如何安置身心。平日就需努力做知与行、理论与实际、自我观照与圆融处事整合的工作，临终时的心才能产生力量。也有些临终者会出现临死觉知及内在的灵性经验，照顾临终者、与病人共修，提供了做中学的机会，更深化个人的宗教体验。 5.了解受苦的意义，建立生死一如的生命观和学习成长的生命态度 一般人从生的眼光看死亡，死亡很难被理解；从生命消逝的观点看生命，生命又变得死气沉沉，二者都没有看到生命的全貌。佛教徒的生命观是生死一如：中有死、死中有生，生死不是对立、也不能截然划分，生死是互融互渗，生命是死生相续、轮回不断的，除非透过修行完成生命的净化，否则都在轮回的因缘中。有了以上的理解，人会深信因果，不再逃避，尊重生命的价值，为自己负起责任，从而产生学习成长的生命态度；如果面对任何困境都不再逃避，就会产生新的生命态度，接纳眼前种种限制，尽最大的力量完成这一阶段的学习。人的心灵有无限成长的潜能。以学习成长的心，面对任何困境，都能从受苦中找到意义和启发。以学习成长的心面对临终时，临终的痛苦也能被转化，也许从生命「最大的失落」、「最痛苦的过程」，转化为最大的布施和最深沉的学习。临终修行要成功需要经过不断转向与转化的过程：从世俗夺取拥有、优胜劣败的生存法则转向不生不灭、不垢不净、不增不减、超越世俗的涅槃法则，这是从事临终关怀能得到的最宝贵礼物。结语与展望 佛陀成道时在菩提树下说：「奇哉！奇哉！大地众生皆有如来智慧德相，只因妄想不能证得」。同样的，每个人都有从生命的束缚、死亡的恐惧中脱困的能力，只是因为世俗的生存习气掩盖了它。以修学的至诚心、深心、发愿回向心参与临终关怀是我们回归智慧德相本性的机会。和临终病人相遇，可能牵动我们原本生命中的不安、无助、痛苦、无力、愤怒等等不舒服的回忆，临终是一面镜子，与病人共修也提供了照顾者修习与转化的机会，帮助深化我们的修行。期许这利根的修行方式，未来能得到所有佛教徒的重视，举凡有华人、有佛教信仰、有佛教道场之处，就有人推动结合佛法生死智慧与临终关怀的修行，在全世界创建修行人生、护生惜生，珍惜当下的修行文化。参考文献 1.台湾安宁缓和医学学会：安宁缓和医疗－理论与实务。台北：新文京，2007。 2.胡文郁、陈庆余等：临终关怀与实务。台北：国立空中大学，2005。 3.陈庆余：缓和医疗的原则，台湾医学。1997；1：186-192 4.陈庆余：癌末病人本土化灵性照顾模式。台湾医学2004Sep；8(5)：664-671。 5.释德嘉、释宗惇、陈庆余、释惠敏：佛法在癌末病患家属悲伤辅导之运用。95.5.生命教育学会发表。 6.释宗惇、释德嘉、陈庆余、释宏琳、释印本、释印适、释德俅、释慧岳、释惠敏：安宁缓和医疗之死亡准备。安宁疗护2006May；11(2)：117-136。 7.索甲仁波切着，郑振煌译：《西藏生死书》；台北：张老师文化出版，1996：307-321。 8.Julia Kristeva：Pocevoirs de I’horreur.；彭仁郁(译)：恐怖的力量。桂冠图书2003年。 释宗惇 台湾临床佛学研究协会秘书长台大医院缓和医疗病房佛教宗教师临床讲师 台湾科技大学兼任讲师